در این پژوهش به بررسی تأثیر غلظت باکتری (چگالی نوری)، مدت زمان مایه زنی^[۶۱] ریزنمونه ها با باکتری و مدت زمان هم کشتی بر کارایی انتقال ژن پرداخته شد. همچنین آزمایش مقدماتی برای تعیین غلظت بهینه آنتی بیوتیک کانامیسین به عنوان ماده گزینشگر صورت گرفت. این پژوهش به صورت مشترک در بخش علوم باغبانی و پژوهشکده بیوتکنولوژی دانشکده کشاورزی دانشگاه شیراز در سال های ۱۳۸۵ تا ۱۳۸۷ انجام شد.

۴-۲-۱- آزمایش مقدماتی

۴-۲-۱-۱- گزینش با کانامیسین

برای گزینش با کانامیسین از غلظت های ۰، ۲۵، ۵۰، ۱۰۰، ۱۵۰ و ۲۰۰ میلی گرم در لیتر استفاده شد. نتایج در جدول ۳-۴ نشان داده شده است.
فشار گزینش^[۶۲] یکی از مهم ترین عوامل مؤثر بر کارآیی انتقال ژن می باشد. اگر فشار گزینش خیلی پایین باشد تعداد بیشتری گیاهان گریخته به علت غلظت های پایین مواد گزینشی باززایی می شوند. در مقابل، اگر فشار گزینش خیلی بالا باشد بافت ها یا یاخته های تراریخت به سبب مواد دفعی از یاخته های غیر تراریخت مرده یا در حال مرگ و نیز ایجاد مزاحمت در انتقال عناصر ضروری (zhang et al, 2004) توسط این بافت ها یا یاخته های در حال مرگ نمی توانند رشد کنند یا حتی می میرند.
مقاومت گیاه به مواد گزینشی بستگی زیادی به گونه گیاهی دارد (Firoozabady et al, 1995). حتی درون یک گونه گیاهی، تحمل می تواند بسته به نژادگان متغیر باشد. به این منظور ارزیابی آستانه مواد گزینشی برای کشتن یاخته، بافت یا گیاه غیر تراریخت باید آزمایش شود. در این پژوهش بدون آلودگی باکتریایی، تشکیل پینه به وسیله کانامیسین در غلظت های آزمایش شده برای رقم ’Panamera‘زیر تأثیر قرار نگرفت در حالی که برای رقم’Rendz-Vous‘ تشکیل پینه به طور کامل زمانی که غلظت کانامیسین به بالاتر از ۱۰۰ میلی گرم در لیتر رسید جلوگیری شد.
جدول ۳-۴- اندام زایی از ریزنمونه های برگ دو رقم میخک روی محیط دارای کانامیسین با و بدون آلودگی توسط Agrobacterium tumefaciens LBA 4404.

تعداد شاخساره باززایی شده به ازای هر ریزنمونه
تشکیل شاخساره (%)
تشکیل پینه (%)
کانامیسین (mg l^-1)

با آلودگی با کتریایی

شاهد

با آلودگی با کتریایی

شاهد

با آلودگی با کتریایی

شاهد

’رندز-ووس‘

۳/۴

۱/۳

۵/۳± ۴/۱۴

۳/۶±۳/۳۱

۱۰۰

۱۰۰

۰

مشارکت کننده­ دیگری در مورد کنترل بر دنیای بین فردی و بیرونی خود چنین گفت:
« سوختگی همه چیزم رو خراب کرد.. هیجی نشدم، عقب ماندم. اون کسی رو که می­خواستم با هاش ازدواج نکردم. این هم شغلم نمیشد!(اشاره به شغل کمک بهیاری است که فرد از آن ناراضی است) برای همین توی محل کار زود عصبی می­شوم و سر دیگران خالی می­کنم(ش۶)».
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

مستأصل شدن در تصمیم ­گیری برای درمان، آینده­ای نامعلوم، عدم­توانایی دربرگردان شرایط به قبل، عدم توانایی در پیشگیری از بدشکلی­ها، تجارب دیگری از احساس عدم کنترل برشرایط و سازماندهی دنیای خود بود. مشارکت­کنندگان عدم توانایی کنترل بر دنیای خود را چنین شرح دادند:
«درد آنقدر شدید بود که هیچ چیز حتی مسکن ها هم اثر نداشت (ش۹)».
«نمی دونم چرا این اتفاق افتاد، تقصیر کی بود؟ قصور کجا بود؟ سرنوشت بود؟! (ش۱) ».
«خوب شدن این پا با این زخم عمیق فقط دست خداست (ش۴)».
«وقتی که دست­هام اینطوری جمع شد دیگه هیچ کاری نمی­تونستم انجام بدم، نمی­دونستم که باید چکار کنم(ش۷)».
برای مشارکت­کنندگان، گسیختگی پدیده­ای گیج­کننده و غیر قابل توضیح از شرایط ایجاد شده پس از سوختگی بود که زندگی فرد را رو به زوال می­برد و نقطه بازگشتی برای آن وجود نداشت. مشارکت کننده ­ای در خصوص تأثیر سوختن بر زندگی­اش چنین شرح داد:
«… یک بهم­ریختگی مثل اینکه ندونی چکار می­کنی چه حسی داری ؟ کجا بری! چکار کنی یا نمی دونم چطوری توضیح بدم… این ها همه پله پله است اول بیمارستان درد کشیدن وقتی میری بیرون و خونه، توی خونواده… بعد هم که اگه خوب بشی که می­خواهی بری توی اجتماع و جمع بلاخره انتظار داری همونطور که قبل بودی باشه ولی متاسفانه اونطوری نیستی که! اون اول ها که درد داری فقط می خواهی از درد خلاص بشی و آروم بگیری اما الان حاضرم اون درد رو بکشم ولی دستم یک کمی طبیعی بشه الآن می خواهم خوب بشم برگردم تو مردم اونی بشم که بودم (ش۹)».
به دلیل پیچیدگی و چند بعدی بودن پدیده «گسیختگی­خود» و وابستگی آن به مراحل مختلف گذر که به صورت گسیختگی جسمی، ذهنی، تعاملی و پنداشتی نمود می یابد؛ این مقوله در غالب زیر طبقات و طبقات تهدید و آشفتگی و دربستر گذر از حادثه به سوی بازگشت به جامعه شرح داده می شود(دیاگرام۲-۴).
دیاگرام ۲-۴
تأثیر آسیب سوختگی در ایجاد تهدید و آشفتگی
گسیختگی خود/ تهدید
تهدید سوختگی در گذر از مراحل لحظه حادثه، انتقال به بیمارستان، بستری شدن، ترخیص از بیمارستان، ورود به منزل، حضور در جمع، خلوت با خود و بازگشت به جامعه از نظر زمانی و مکانی روندی خطی داشت که با زیر طبقات خطرات جسمی آغاز؛ با زیرطبقات اختلال در روند زندگی، تعارض معنوی، مشغله روحی – روانی تداوم یافته و به تصور نامطلوب از خود و تنهایی و جدایی و ختم می­گردید.
گسیختگی خود/ تهدید/ خطرات جسمی
تجربه سوختن برحسب شدت آسیب، درمرحله اول تهدیدی هولناک، سریع وغیر قابل پیش بینی برای حیات جسمی بود که مشارکت­کنندگان را با پاسخ­های ناآگاهانه و فیزیولوژیک مواجهه می­ساخت. مشارکت­کننده­­ای می­گفت:
«به محض اینکه الکل رو روی زغال ریختم، دستهام و روسری­ام آتش گرفت نمی­دونم اصلاً چطوری ظرف چند ثانیه هم آتش گرفتم و هم اون رو خاموش کردم(ش۷)».
دراین مرحله، ترسناک و غیرقابل­پیش ­بینی بودن حادثه فرصت هرگونه اقدام آگاهانه را از افراد گرفته و لذا اطرافیان را جهت نجات جان بیمار به واکنشهای سریع روانی – حرکتی وادار می­کرد:
«از ترس زبونم بند اومد ، پاهام سست شد، نتونستم فرار بکنم همه چی در عرض چند دقیقه ، چند ثانیه اتفاق افتاد. اصلا نمی دونید آدم چقدر زود می­سوزه. تا اینکه یکی از فامیل من رو با پتو خاموش کرد(ش۱)».
از طرفی معطلی و بلاتکلیفی در زمان انتقال و بستری شدن همچنین درمان در بیمارستان به دلیل درد شدید و غیر قابل تحمل و ماهیت ویرانگرش، در فضایی ناخوشایند و ناراحت کننده؛ تجربه­ای توام با ترس، اضطراب و رنج و عذاب را پدید می ­آورد که حتی بعد از گذشت سال­ها از خاطر نرفته بود، یکی از شرکت­ کنندگان تعریف کرد:
«تقریبا ساعت ۱۲ و ربع ظهر اینجوری شدم، شب رسیدیم به مرکز استان اونجا هم هیچکاری واسمون نکردند. من خودم نه روز اونجا بودم، توی این نه روز هیچ کاری نکردند. هی می­گفتم پام، می­گفتند مشکلی نداره، بعد از ۹ روز ما رو مرخص کردند. بعد که پام بد­تر شد اومدم مرکز تخصصی ولی بخش سوختگی مردان جا نداشت. اونجا توی سالن هم خوابیده بودند. دکتر گفت جا نداریم. تا اینکه توی یک بخش دیگه بستری شدم (ش۴)».
شرکت­کننده­ های دیگر درخصوص درد و فضای حاکم بر بخش اظهار کردند:
«هر دفعه که پانسمان می­کردند، مرفین می­زدند. با این حال اثر نمی کرد. اصلا اون آب رو که باز می­کردند، وای! مثل این بود که آدم می­مرد و زنده می­شد(ش۱)».
«صبح وقتی صبحانه را می­آوردند دیگه من می­گفتم یا حسین الان میان می­شورند، خیلی درد داشت چون می­بردن زیر آب و با تنظیف می­شستند. قبل از من هم که مریض­ها می­رفتند، تمام پوست­های کنده­ شده­ شون افتاده بود زمین، آدم می­دید حالش بد می­شد، خیلی بد بود(ش۸) ».
«توی بیمارستان دو تا اتاق داشتند اون ته سالن که مریض­هایی رو که وضعشون خراب بود می­بردند اونجا. از اونجا هم هی­مرده بود که می­بردند بیرون(ش۱) ».
در چنین فضای سنگین عاطفی بیماران برای حفظ جان خود ناگزیر بودند که به درمان­های سخت و عذاب آوری تن دهند که تجربه­ای تلخ ازدوران بستری بود:
«شروع کردند به گرفت. عمل که کردند بقیه جاهای سالمم رو پوستش رو کندند و خلاصه انداختند این یکی جاهام. بعد از گرفت­ها روش رو نبستند. باز نگه­ می­داشتند. حالا فرض کنید یک بار از روی شکمم گرفت برداشته بودند. نه به پشت می توانستم بخوابم و نه به شکم..(ش۱)».
گسیختگی­خود/ تهدید/ اختلال در روند زندگی
این طبقه با ویژ­گی­های تغییر در راحتی، تغییر در توانمندی، نقش­ها و وابستگی، تغییر در روابط شخصی و تغییر چهره، در گذر از بیمارستان و ورود به منزل مشخص می­شد. اغلب شرکت­ کنندگان معتقد بودند که ورود به منزل و مواجه با تغییرات جدید و درک واقعیت اختلال در روند زندگی؛ خوشحالی آنها از ترخیص را به یاس مبدل ساخت و تصور آنها از بهبودی را تغییر داد.
«بعد از اومدن به خونه می­گفتم خوب می­شوم، مثل بقیه می­شوم، می­روم بیرون، ولی دیدم که مشکلات بعد از اونه. مثلا پوستم نگرفت، افتاد، بعد دست­هام جمع شدند، هیچ کاری نمی­تونستم بکنم حتی خوردن و حمام کردنم با کمک مامانم بود(ش۷)».
«فکر می کردم اگر از بیمارستان مرخص بشم خوب میشم. یعنی همیشه همچین احساسی داشتم، ولی دیدم نه بابا حالا یک عالمه مونده که برگردم به وضع قبل. توی بیمارستان مشکلات جسمی و درد سخت بود، توی خونه هم قرار گرفتن در شرایط تازه وکنار اومدن با آن سخت بود (ش۱)».
«خودم رو در آینه نگاه کردم قیافه­ام خیلی فرق کرده بود. یکی از دوست­هام که دید گریه کرد(ش۸)».
گسیختگی خود/ تهدید/ مشغله روحی-روانی
هجوم احساسات و افکار ناخوشایند، کلنجاررفتن با خود، تفکرات و احساسات منفی، لذت نبردن در جریان زندگی جدید و حضور نسبی در جمع از ویژگی­های این طبقه بود. با قرار گرفتن در جریان معمول زندگی و مواجهه با تغییرات بوجود آمده، با وجودی که التیام نسبی زخم ها تا حد زیادی از شدت درد جسمی کاسته بود؛ مشغله روحی-روانی در مورد حادثه­ای که زندگی مشارکت­کنندگان را تحت­تأثیر قرار­داده بود تهدیدی برای این دوره بود. دراین رابطه مشارکت­کنندگان بیان­کردند:
«بعد که یکم درد­های جسمانی تخفیف پیدا می­کنه خوب اون یکی درد­ها به سراغ آدم می­یاد. حالا تقصیر کی بود؟! قصورکجا بود؟! اتفاقی بود که بعدش هر چقدر هم آدم خرج می­کرد، بر­نمی­گشت توی اون حالت اول فکر­کنید یکی اصلا زیبایی­اش رو از دست­ داده­ بود، زندگی­اش­رو، جونی­اش­رو(ش۱)».
«خوابیدن سخت بود، بخاطر فکر بود ، خواب گذشته رو می­دیدم که نسوختم با دوستانم می­رفتم بیرون(ش۵)».
گسیختگی­خود/ تهدید/ تعارض معنوی
تجاربی چون ناامیدی، و تردید نسبت به وجود یا لطف خدا از ویژه­گی­های تعارض معنوی در حین خلوت با خود بود. تداوم فشار­های روحی روانی مشارکت­کنندگان درجریان زندگی متفاوت با قبل ازسوختن باعث می­شد که شرایط سخت زندگی جدید آنها را آنچنان نا امید سازد که حتی نسبت به وجود خدا یا ترحم او تردید پیدا کنند:
«وقتی به خودم نگاه می­کردم، فکر می­کردم اصلا خدایی نیست… یکی که می­گفت به خدا توکل کن، یکی از خدا شفا گرفت، می­گفتم نه اصلا خدا واقعیت نداره. خدا باشه یک کاری واسم می­کرد، اصلا خدایی وجود نداره ؛ به خانواده می­گفتم ، می­گذاشتید اون موقع توی بیمارستان بمیرم از این بهتر بود(ش۵)».
«می­گفتم خوب نمی­شوم، خیلی­خیلی ناامید بودم، مامانم که می­گفت بیا برویم بیرون می­گفتم نه دیگه تمام شد سوختم (ش۷)».
گسیختگی­خود/ تهدید/ جدایی
در گذر به سوی جامعه؛ تهدید جدایی با ویژگی­هایی چون ایزوله شدن، ناکامی در تعاملات، دریافت واکنش­های ناخوشایند از طرف دیگران و ناکامی مشخص گردید.
شرح تجربه مشارکت­کنندگان در خصوص تعامل با دیگران وحضور در اجتماع نشان می­داد که تنهایی و جدایی در آنها با درجات خفیفی ­از ایزوله­ شدن درمنزل آغاز و با دریافت واکنش­های ناخوشایند از طرف دیگران و ناکامی در ارتباطات درحین ورود به اجتماع تداوم پیدا می­کرد.
«از بیمارستان که اومدم خوابیدم توی خونه، بیرون نمی­تونستم بروم، حیاط نمی­تونستم بروم. بیرون هم که می­رفتیم مردم که می پرسیدن اون آدم رو ناراحت می­کرد. می­رفتم فیزیوتراپی، اونجا هم باز همه می­پرسیدن که چی شده ؟ مثلا عروسی نمی­تونستم بروم خیلی خجالت می­کشیدم همه ازم می­پرسیدند صورت تو چی شده؟ وای چقدر سوخته !! چقدر بد سوخته! (ش۷)».
یک مشارکت­کننده مذکر در خصوص ارتباط با جنس مخالف گفت:
«اوایل همه نگاه می­کردند، می­گفتند صورتش سوخته آدم اذیت می­شد. بعدها هم دخترها کلا از آدم … فرار می­کردند. خیلی واسه آدم سخته…دیگه ما هم فکر می­کردیم امیدی نیست(ش۵)».
گسیختگی­خود/ تهدید/ تصور نامطلوب از خود

۲- شرایط انرژی ضعیف (WEC):
(۱-۱۰)
(۱-۱۱)
یا بردارهای زمان­گونه
۳- شرایط انرژی قوی (SEC):
(۱-۱۲)
که در آن ، رد تانسور انرژی – تکانه است.
یا
و و
۴- شرایط انرژی غالب (DEC):
(۱-۱۳)
فضاگونه نیست
یعنی چگالی اندازه ­گیری شده به صورت موضعی (local) همیشه مثبت است و اینکه شار انرژی زمان­گونه و یا صفر است.
(۱-۱۴) و
۵- شرایط انرژی صفر میانگین (ANEC):
(۱-۱۵)
: که درواقع پارامتری است که منحنی ما را پارامتری می­ کند.

یا

۶- شرایط انرژی ضعیف میانگین (AWEC):
(۱-۱۶)
که
(۱-۱۷)
یا
(۱-۱۸)
۷- شرایط انرژی قوی میانگین (ASEC):
(۱-۱۹)
یا
(۱-۲۰)
که البته در بعضی شرایط خاص، این شرایط انرژی می­توانند به یکدیگر تبدیل شوند.
امروزه تقریباً مسجّل شده است که کنش اینشتین برای انرژی­های بالا جواب درستی به ما نخواهد داد. به همین دلیل کارهای زیادی برای اضافه کردن ترم­هایی به این کنش انجام شده است که یکی از جالب­ترین آنها، اضافه کردن پتانسیل اسکالر یا دایلتن به کنش اینشتین می­باشد که اگر با میدان الکترومغناطیس جفت شود [۲] کنش اینشتین – ماکسول – دایلتن را به ما خواهد داد.

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

تئوری تانسور – اسکالر گرانش به وسیله جوردن در سال ۱۹۵۵ مطرح شد [۳]. بعد از آن کارهای زیادی روی این موضوع انجام گرفت. مثلاً برانس و دیکی برای اینکه روابط اینشتین اصل ماخ را دربرداشته باشد، سعی کردند به منظور اصلاح روابط اینشتین میدان اسکالر را با آن پیوند بزنند که این تئوری درحال حاضر به نام تئوری برانس – دیکی^[۷] مشهور است [۴]. در تئوری ریسمان به طور طبیعی گرانش تبدیل به تانسور – اسکالر خواهد شد. درواقع درحد پایین انرژی، تئوری ریسمان به گرانش اینشتین تبدیل خواهد شد که البته به صورت غیر کمینه با یک میدان اسکالر کوپل شده است درمورد گرانش اینشتین – ماکسول – دایلتن نتایج جالبی را برای حل­های سیاه­چاله­ای خواهیم داشت [۵].
برای مثال حل­های سیاه­چاله­ای دایلتن باردار گرانش (EMD) در غیاب یک پتانسیل دایلتن به وسیله­ نویسندگان زیادی انجام شده است. دایلتن­ها ساختارهای علیتی فضا – زمان را تغییر داده و تکینگی خمشی در شعاع محدود را منجر می­شوند. این سیاه­چاله­ها به صورت حدی، تخت هستند.
اخیراً معلوم شده است که جهان ما در حال انبساط است و یکی از کاندیداهای خوب برای آن وارد کردن همین میدان­های اسکالر (دایلتن­ها) می­باشد. مثلاً برای توجیه انرژی تاریک می­توان از آن استفاده کرد. کرمچاله­هایی را که در رساله خود مورد بحث قرار می­دهیم باردارند و در پس­زمینه­ درحال انبساط کیهانی جای دارند.
فصل دوم
شرایط انرژی کیهان
۲-۱- مقدمه
گاهی مفید است در مورد حل رابطه­ اینشتین بدون خاص آن که ماده صرفاً از ناشی می­ شود، فکر کنیم. این تفکر به ما دامنه­ وسیعی از اختیارات را خواهد داد. برای مثال پاسخ این پرسش را درنظر بگیرد «رابطه­ های اینشتین چه متریکی را می­پذیرند؟» در غیاب محدودیتی روی پاسخ هر متریکی می ­تواند باشد. به عنوان مثال متریک را می­توانیم به اختیار خود انتخاب کرده و تانسور اینشتین بوده باشد. که البته به طور خودکار به وسیله‌ی کمیت بیانچی پایسته خواهد ماند. اما نگرانی اصلی ما با وجود حل برای رابطه­ اینشتین درحضور منابع واقعی انرژی – ممنتوم می­باشد که تا چه حد این منابع می­توانند بامعنی باشند. یک استراتژی این است که ما انواع خاصی از منابع را مثل میدان­های اسکالر، گرد و غبار و یا میدان­های الکترومغناطیس درنظر بگیریم. هرچند گهگاهی آرزومندیم خصوصیت رابطه های اینشتین را برای یک دسته مختلف از منابع به کار برده شده بفهمیم. در این رابطه کار راحت این است که یک سری شرایط انرژی که درواقع روی تبدیلات مختصات ناوردا خواهند بود، درنظر بگیریم. ما بنابراین باید اسکالرهایی را از بسازیم که نوعاً توسط بردارهای زمان­گونه و یا بردارهای صفر منقبض می­شوند.
برای مقاصد شهودی فیزیک مفید آن است که ما مورد خاصی را که، منبع ما یک سیال کامل است درنظر بگیریم که در این صورت تانسور انرژی-تکانه شکل زیر را به خود خواهد گرفت:
(۲-۱)
که چار- بردار سرعت سیال است.
۲-۲-شرایط انرژی
برطبق منابع مختلف به طور کلی هفت شرط انرژی مختلف در حیطه­ی گرانش داریم که به صورت زیر طبقه ­بندی خواهند شد.
۱- شرایط انرژی نول^[۸].
۲- شرایط انرژی ضعیف^[۹].
۳- شرایط انرژی قوی^[۱۰].
۴- شرایط انرژی غالب^[۱۱].
۵- شرایط انرژی صفر میانگین^[۱۲].
۶- شرایط انرژی ضعیف میانگین^[۱۳].
۷- شرایط انرژی قوی میانگین^[۱۴].
۲-۲-۱- شرایط انرژی نول (NEC)

مراحل مدل
مراحل مدل شامل گامهای عملی برای دستیابی به هدف مدل است. در مدل حاضر جهت دستیابی به هدف چهار گام اساسی بر اساس فرایند پرستاری طراحی گردیده است که عبارتند از: بررسی ماتریکس­خود و شناسایی ابعاد گسیختگی­خود، برنامه­ ریزی، اجرا و ارزشیابی سطح تعادل. این فرایند در تمام مراحل گذر از بیمارستان به منزل و جامعه به صورت یکپارچه ادامه دارد.

بررسی وتشخیص پرستاری
این مرحله خود دارای دو بخش است. پرستار در ابتدا به بررسی ماتریکس­خود و نحوه مکان­ یابی در مددجو می ­پردازد و سپس با تجزیه و تحلیل اطلاعات؛ ابعاد گسیختگی را تشخیص می­دهد.
در بخش اول اولین اقدام پرستار جهت کمک به فرد مبتلا به سوختگی پس از کسب اطلاعات کلی در حیطه­های مختلف ماتریکس­خود(خود شخصی، بین فردی و بیرونی)­، ارزیابی وضعیت مددجو در ابعاد جسمی، روحی- روانی، معنوی و اجتماعی است. ابزار جمع آوری اطلاعات مصاحبه، معاینه، مشاهده و پرسشنامه است. منبع اطلاعات می تواند مددجو، خانواده، دوستان و دیگر اعضای تیم باشد. داشتن سابقه کار در بخش سوختگی و مراقبت از این بیماران، انعطاف پذیری و ارتباط درمانی لازمه کار است. بررسی عواملی که وضعیت مصدوم/ بیمار/ مددجو / قربانی را بهبود بخشیده یا وخیم­تر می­سازد ضروری است.
بررسی ماتریکس خود:
در این مرحله کلیه عواملی که برتعادل فرد در ابعاد جسمی، ذهنی، تعاملی و تعالی تأثیر دارند (عوامل خود شخصی، بین فردی و بیرونی) مورد بررسی قرار گرفته و در دو گروه منابع انرژی تقویت کننده و بازدارنده جای می­گیرند. در گروه منابع انرژی تقویت کننده کلیه عواملی که به تعادل (یکپارچگی جسمی، اتصال به جریان زندگی و بازگشت به خویشتن) فرد کمک می­ کنند از جمله سیستم­های حمایتی (حمایت درونی ،خانوادگی و خدمات اجتماعی) جای می­گیرند. در گروه باز دارنده ها نیز عواملی که تعادل جسمی، ذهنی، تعاملی و تعالی فرد را به هم زده و بازگشت وی را دشوارتر می­سازند نظیر موانع درونی(شخصیت غیر قابل انعطاف پذیر یا نگرش منفی، شدت آسیب های سوختگی و…)، موانع بین فردی (ناکافی بودن اطلاعات، تعاملات ناخوشایند و …) و موانع بیرونی (طبقه­اجتماعی پایین وضعیت اقتصادی نامطلوب، خدمات اجتماعی ناکافی و…) قرار می­گیرند.
بررسی پیامد­های اصلی در مبتلایان به سوختگی
پوست:
عملکرد حفاظتی( عفونت زخم، سپسیس)
عملکرد ترمیمی(التیام زخم، شکل گیری اسکار، لزوم جراحی ­های ترمیمی)
وضعیت حسی
عملکرد عصبی-عضلانی:
تحرک مفاصل
قدرت عضلانی
عملکرد اندام تحتانی
عملکرد دست­ها و اندام فوقانی
قابلیت قلبی و عروقی
درد و وضعیت حسی
شدت درد
خارش
عملکرد روانی:
سندرم دیسترس پس از حادثه
افسردگی
عملکرد نقش فیزیکی
عملکرد مستقل
بازگشت به کار
مشارکت در فعالیت­های اجتماعی و جامعه
تصویر ذهنی
تمامیت اجتماعی
رشد و تعالی
درک از کیفیت زندگی
سلامت معنوی
در بخش دوم پرستار باید اطلاعات کسب شده از بخش قبلی را به دقت تجزیه و تحلیل نماید. این بخش شامل شناسایی نشانه­ های گسیختگی­خود(جسمی، ذهنی، تعاملی و تعالی) و مکان­ یابی می­باشد. شناسایی این ابعاد به پرستار در تعیین تشخیص­­­های پرستاری و برنامه­ ریزی کمک خواهد کرد.
شناسایی گسیختگی خود
نوع گسیختگی خود بر اساس علائم و نشانه های تهدید و آشفتگی، مشخص می­گردد. پرستار در این مرحله بر اساس اطلاعات حاصل به شناسایی وضعیت مددجو در فرایند بازگشت پرداخته و بدین ترتیب یک یا چند نوع از گسیختگی تجربه شده توسط وی تعیین می­گردد. توجه به رفتارها، واکنش­های مددجو و شناسایی مکان­ یابی و مقایسه آن با ویژ­گی­های هر نوع گسیختگی، به تشخیص نوع گسیختگی و ارائه مراقبت مبتنی بر تجربه مددجو کمک خواهد نمود.
شناسایی مکا­یابی
همچنین کلیه راهبرد­های مورد استفاده­ی فرد جهت محافظت از خود با توجه به پیامدهایی که برای فرد دارند یا خواهند داشت در دو گروه راهبرد­های مثبت و راهبرد­های منفی جای می­گیرند. با توجه به اطلاعات کسب شده در مرحله قبل، کلیه راهبردهای خود محافظتی شناختی و رفتاری فرد یا راههایی که برای برقراری تعادل اتخاذ می­ کند، با در نظر گرفتن طیف آن در دو دسته مثبت و منفی قرار می­گیرند .به عنوان مثال راهبرد­هایی چون متعهد شدن به خود، جایگزینی، تحمل در طیف­های فعالانه، سازگارانه، اثر بخش، جزو تدابیر مثبت و درصورتیکه همین راهبرد­ها در طیفی از منفعلانه، ناسازگارانه و غیر اثر بخش قرار گیرند، جزو تدابیر منفی محسوب می­شوند. توجه به طیف و همچنین پیامد راهبرد اهمیت حیاتی دارد. به عنوان مثال نگاه نکردن در آینه در اوایل که ممکن است به کاهش اضطراب منجر گردد، مثبت تلقی شده، اما برای مدت طولانی ممکن است نشانه­ای از اختلال در تصویر ذهنی از خود باشد.
تشخیص پرستاری
تشخیص­های پرستاری بر پایه­ اطلاعات کسب شده ارائه می­ شود. با توجه به دامنه وسیع و متفاوت تأثیرات سوختگی، اکثر مددجویان در معرض تهدید و آشفتگی­های متعددی قرار داشته و یا با آن مواجه خواهند شد. تهدید­ها و آشفتگی­ها که بر اساس مطالعه­­ی حاضر، در ابعاد جسمی، روحی- روانی، معنوی و اجتماعی شناسایی شده­­اند، شامل مواردزیر است :
تهدید و آشفتگی جسمی
خطرات جسمی
علائم و نشانه­ها
الف) پاسخ موضعی سوختگی: تورم، زخم و…..
ب)پاسخ سیستمیک: اختلال آب و الکترولیت، خونریزی، عفونت و …
درد و عذاب
علائم و نشانه­ها

نتیجه ­گیری نهایی
در این پژوهش، فرایند «بازگشت به خویشتن: از گسیختگی تا تعادل» در قربانیان سوختگی برای اولین بار به تصویر کشیده شد و مفهوم «بازگشت به خویشتن» نیز برای اولین بار در این گروه از بیماران به کار گرفته شد.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

بسیاری از مطالعات و تئوری­های ارائه شده در مورد پاسخ انسان به بیماری­ و آسیب،­ روی شرایط مزمن صورت گرفته است و لذا در توضیح پاسخ ­انسان به این شرایط خلا مفهومی احساس می­ شود. در این مطالعه بررسی طیف متفاوتی از قربانیان سوختگی از نظر نوع، شدت آسیب، عوارض و همچنین مدت زمان سپری شدن از حادثه؛ این خلا را پر نموده است و لذا الگوی پاسخ­دهی وسیع­تری از نحوه­ واکنش افراد به بیماری یا آسیب را در اختیار پژوهشگران قرار می­دهد. همچنین با بیان ابعاد گسیختگی شامل گسیختگی جسمی، ذهنی، اجتماعی و پنداشتی؛ مرزبندی شفاف­تری از مراحل «شکیبایی» و «رنج کشیدن» که در تئوری­های قبلی ارائه شده است، را فراهم می­سازد.
یافته­های مطالعه­ حاضر بر داشتن درکی عمیق­تر در خصوص تجربیات بیماران از جمله درک آنان نسبت به تأثیر آسیب و جراحت بر تمامیت وجودی خود تأکید می­ کند. ابعاد خود و جنبه­هایی از این ابعاد که تحت تأثیر ماتریکس­خود و آسیب وارده قرار می­گیرند با ذکر مرحله­ زمانی ـ مکانی نیز مورد بحث قرار گرفت. درک آگاهانه­ی بیماران از موقعیت شخصی، بین­فردی و اجتماعی­شان در قالب تأثیرات ناخودآگاه ماتریکس­خود، نقش مهمی بر انتخاب راهبردهای محافظت از خود داشت.
مکانیسم­های ذهنی مکان­ یابی بر اساس مفاهیمی چون «خودوارسی، دگروارسی و موقعیت سنجی» در پاسخ به تهدید و آشفتگی ناشی از سوختگی و انتخاب راهبرد محافظت از خود برای اولین بار در این مطالعه شرح داده شد. طیف بیان شده در مورد «محافظت از خود» شامل حفظ تصویر ذهنی قبلی، آگاهی از تصویر جدید، پذیرش تصویر جدید و خودآگاهی، مراحل تازه­ای را برای مفهوم «فرمول بندی تازه ­از­ خود» توصیف نمود . لذا این مفاهیم با تمرکز برآنچه که از طرف مبتلایان به سوختگی برای انتخاب راهبرد­های ­­«آرامش­دهی به خود» و رسیدن به یک زندگی معنی­دار تجربه می کنند؛ به درک و شفاف سازی مراحل شرح داده شده در تئوری جامع «پاسخ به تهدید تمامیت خود» کمک خواهد نمود.
مفهوم «تعادل» به معنی حفظ توازن بین تهدید ناشی از سوختگی و آشفتگی درک شده مورد استفاده قرار گرفت و با توصیف ویژ­­گی­ها و ابعاد عادت کردن و عادی شدن این دو مفهوم برای اولین بار در فرایند توانبخشی جدا سازی شد.
در این پژوهش، نقش خانواده و افراد مهم دیگر؛ همچنین سایر عوامل تأثیر­گذار زمینه­ای (عوامل فرهنگی، ساختار­های اجتماعی، حمایت­کننده­ها، عوامل موقعیتی) در قالب خود شخصی، بین­فردی، خودبیرونی و منابع انرژی دهنده، در هر دو مقوله ماتریکس­خود و مقوله­ی مکان­ یابی توصیف شده و مورد تأکید قرار گرفته است.
از آنجا که دور شدن از تشخیص­های پزشکی و تمرکز بر پاسخ افراد اساس توسعه دانش پرستاری است، این تئوری چارچوب مفهومی­ تازه­ای برای برنامه ­های پرستاری توانبخشی جهت بازگرداندن مددجویان نه فقط به جامعه بلکه به خویشتن خویش فراهم می­سازد و مسئله­ حفظ و دستیابی به سلامت معنوی در برنامه ­های پرستاری را مورد تأکید قرار می­دهد.
در پایان این پژوهش، آراسته به تجربیاتی بود که بطور عمیق چشم انداز پژوهشگر را نسبت به پدیده­ پر درد و رنج سوختگی و تأثیرات متفاوت و منحصر به فرد آن بر جسم و اندیشه­ی انسان­ها تغییر داد. امید است که نتایج این پژوهش راه را برای بازگشت سهل­تر و اثربخش­تر مبتلایان به سوختگی نه فقط به جامعه که به خویشتن خویش هموار سازد.
کاربرد یافته­ ها در پرستاری
در مجموع می­توان گفت نتایج مطالعۀ حاضر ضمن ارائه اطلاعاتی در خصوص فرایند بازگشت مبتلایان سوختگی به جامعه و مراحل این فرایند، اطلاعاتی در خصوص تأثیر سوختگی، پیامدهای جسمی، روحی، روانی، معنوی، اجتماعی و پنداشتی و عوامل مؤثر بر فرایند بازگشت در اختیار ما قرار می­دهد. اطلاعات حاصل از فرایند بازگشت و مشکلات موجود در هر مرحله بیانگر طیف وسیع نیازهای این مددجویان در جامعه و لزوم برنامه­ ریزی اصولی و بنیادین مسئولین و مراقبین بهداشتی جهت رفع این نیازهاست. شناسایی منابع انرژی برای بازگشت فرد به جامعه نیز به غنی­سازی این برنامه­ ها و سهولت دستیابی به هدف که داشتن یک زندگی با کیفیت و معنی­دار می­باشد، کمک خواهد کرد. زیرا شواهد بیانگر آن هستند که تعدای از قربانیان سوختگی علی­رغم بازگشت به یک زندگی عادی نتوانسته­اند به خویشتن خویش بازگردند. یافته­های مربوط به مراحل فرایند بازگشت و مسائل و مشکلات مربوط به هر مرحله به ما در شناسایی نیازها و مشکلات مددجویان در هر مرحله کمک خواهد نمود. آگاهی کارکنان درمانی از پاسخ این افراد در هر مرحله باعث می­ شود ضمن پیش ­بینی پاسخ­های احتمالی مددجویان، برنامه­ ریزی مناسبی جهت چگونگی برخورد با این پاسخ­ها داشته و با آگاه نمودن خانواده و مددجو از وضعیت­های احتمالی و نیازهای آنان در هر مرحله به گذر از این مراحل کمک نموده، مانع از رکود و توقف آنان در یک مرحله گردند. به عنوان مثال مهم تلقی دانستن پاسخ­هایی چون درد و عذاب در مرحله­ گسیختگی جسمی باعث می­ شود، ضمن درک اهمیت درد تجربه شده توسط بیمار، با مداخلات مناسب(درمانهای طبی و غیر طبی و مکمل) به موقع نیازهای مددجو را مرتفع نمائیم. آگاهی از زمان تقریبی عادت کردن و ویژ­گی­ها و ابعاد آن باعث می­ شود، کارکنان درمانی و خانواده، بستر لازم جهت برقراری تعاملات سالم را فراهم نموده و با حمایت و درایت مددجو را وارد جامعه نمایند. یافته­های مربوط به راهبردهای استفاده شده جهت محافظت از خود، اطلاعاتی در مورد راهبردهای متداول این افراد بدست می­دهد که می­توان با برنامه­ ریزی­های مناسب و با یاری جستن از پرستاران خبره در مراقبت از سوختگی، روانپرستار، روانپزشک و روانکاو به تقویت راهبردهای مثبت موجود در فرد، یادگیری راهبردهای مثبت جدید و خاموشی راهبردهای منفی و به ویژه مخرب سلامتی که در طولانی مدت بیماری تمامیت فرد را به مخاطره می­افکنند پرداخت.
اطلاعات موجود در طبقات گسیختگی­خود، مکان­ یابی و تعادل همگی بیانگر تجربه­ای دگرگون کننده از درد و عذاب و رنج حاصل از سوختگی و تغییر باورهای خود از خویش و همچنین تلاش برای باز­سازی و تعریف مجدد از خود در زندگی پس از سوختگی است. کارکنان درمانی به ویژه پرستاران باید مددجویان را مجاب نمایند که میان تهدید و آشفتگی ایجاد شده، تعادل برقرار نمایند. از آنجا که بازگشت به جامعه فرایندی طولانی است، مددجو بایددر جریان مکا­ن­یابی انتظار واقعی و منطقی از خود داشته باشد و به طور منطقی برای حفاظت از خود تلاش نماید. باید سعی کند از یک طرف برخی از محدودیت­های ایجاد شده را پذیرفته و با کمک راهبردهای شناختی، تسلیم شرایط موجود شده و از طرف دیگر به طور منطقی نیز برای رسیدن به بهترین موقعیت ممکن تلاش کند. یعنی آنچه که قابل تغییر است را تغییر دهد و آنچه که غیر قابل تغییر است را بپذیرد تا بتواند کیفیت زندگی خویش را ارتقاء بخشد. اطلاعات مربوط به عوامل مؤثر بر بازگشت به جامعه و خویش نیز در غنی سازی برنامه ­های طراحی شده وکمک به مددجو جهت بهره بردن از یک زندگی معنی­دار ارزشمند هستند که بر اساس اطلاعات حاصله به آنها اشاره می­­نماییم.
اهمیت سیستم­های حمایتی در کمک به طی مسیر بازگشت، لزوم طراحی برنامه ­های حمایتی جهت سرعت بخشیدن به بازگشت را بیش از بیش روشن می­سازد. ضمن ارزیابی مداوم منابع انرژی دهنده فرد، باید بر تقویت این منابع و تداوم آنها تأکید نمود. از آنجا که برخی از ویژ­گی­های فردی، خانواده، اطرافیان، افراد همگون و بالاخره سیستم­های اجتماعی و محیط، جزئی از منابع انرژی محسوب می­شوند، باید به ایجاد و تقویت این منابع مبادرت نمود .حمایت خانواده در واقع حمایت همسر، والدین، خواهر، برادر و فرزند را شامل می­ شود که ضمن آموزش به خانواده در خصوص مراحل و چگونگی بازگشت باید به آنان توصیه نمود در کلیۀ مراحل از مددجو حمایت نموده و اهمیت نقش خویش را جدی بگیرند. حمایت اطرافیان می ­تواند شامل حمایت همکاران، بستگان، دوستان و دیگر افراد جامعه باشد که مستلزم ارتقاء سطح آگاهی افراد در مورد افراد سوخته، بدشکلی­های ایجاد شده و نحوه برخورد با آنان است. آگاه نمودن اطرافیان می ­تواند به کمک اعضای خانواده مددجو صورت گیرد، ارتقاء سطح آگاهی جامعه نیز نیاز به برنامه­ ریزی گسترد­ه­ای دارد که به آن اشاره خواهد شد. حمایت افراد همگون شامل تعامل و تبادل نظر با دیگر افراد سوخته بود که در مددجویان به صورت غیر رسمی صورت می­گرفت. افراد در مواقع نیاز، بخشی از اطلاعات خود را از این افراد تأمین نموده و در فرایند مکان­ یابی خود را با آنها مقایسه می­کردند. پرستاران نیرو­های بالقوه­ای برای فراهم سازی شرایط برقراری این تعاملات در غالب جلسات گروهی در مراکز درمانی یا انجمن خاص این بیماران هستند. از آنجا که اقدام جهت رفع بد شکلی می ­تواند منجر به افزایش روحیه و امیدواری در مددجویان گردد. انجام مشاوره و راهنمایی و معرفی امکانات موجود در این خصوص اهمیت دارد. راهنمایی مددجویان به طرق مختلف نظیر آگاهی دادن در مورد بیمه و مددکاری جهت تأمین هزینه­ های بازتوانی و اعمال جراحی ترمیمی و رفع مشکلات اقتصادی، مشاوره با اعضای خانواده جهت حمایت از این مددجویان و ارائه اطلاعات در پاسخ به سوالات و نیاز­های آموزش آنان در مراقبت از مددجویان و آگاه نمودن مددجویان از نتایج اعمال جراحی و داشتن انتظارات واقعی از عمل، در این راستا کمک کننده خواهند بود.
با توجه به نقش کامیابی­ها در بهبود روحیۀ افراد، تشویق افراد به انجام نقشهای محوله، شناسایی استعدادهای نهفته در افراد و به کارگیری آنها می ­تواند زمینه برای موفقیت و احساس مثبت بودن را در آنان فراهم سازد. موفقیت در کسب زیبایی ظاهری و در نتیجه بهبود تصویر ذهنی نیز تا حدی مستلزم تصمیم ­گیری صحیح در اقدام به ترمیم، انتخاب پزشک و مراقبتهای توصیه شده است. در این خصوص راه اندازی کلینیک­های مراقبت از پوست و زیبایی در جوار درمانگاه­های سوختگی و اداره آن توسط پرستاران دوره دیده و ارائه مشاوره توسط آنها را می­توان پیشنهاد نمود.
یافته های پژوهش حاضر می ­تواند در آموزش کارکنان بخش سلامت مورد استفاده قرارگیرد. گنجاندن یافته­های به دست آمده در برنامه ­های ضمن خدمت کارکنان بالینی و برنامه ­های آموزشی دانشجویان حرف پزشکی، به ویژه دانشجویان پرستاری در آگاه نمودن آنان به مسائل و مشکلات قربانیان سوختگی می ­تواند در پیشگیری و یا رفع مشکلات آنان سودمند باشد.
با توجه به اینکه تئوری ارائه شده از زمینه­ای استخراج گردید که در حال حاضر قطب درمان بیماران مبتلا به سوختگی در شمال غرب کشور می­باشد؛ از یافته­های حاصل می­توان جهت ترغیب مسئولین برای ایجاد مرکزی برای پیگیری، مشاوره و راهنمایی پس از ترخیص مددجویان سوختگی استفاده نمود.
با توجه به مدل ارائه شده و اهمیت فرایند پرستاری در ارائه مراقبت­های همه جانبه، از یافته­های این پژوهش می­توان در برنامه­ ریزی و اجرای برنامه­ ها برای پیگیری مداوم وضعیت مددجو در بیمارستان، منزل و جامعه و کمک به وی برای دست یابی به بالاترین حد تعادل یعنی کسب رضایت درونی و لذت بردن از یک زندگی معنی­دار سود جست.
و بالاخره از مفاهیم استخراج شده از تئوری و مدل ارائه شده در این پژوهش می­توان به عنوان چار­چوب پنداشتی برای سایر پژوهش­ها در این زمینه استفاده نمود.
پیشنهاد جهت پژوهش­های بعدی
یافته­های مطالعۀ حاضر می ­تواند زمینه­ای را برای انجام پژوهش­های دیگر درحیطه سوختگی و سایر آسیب­های تاثیر­گذار بر یکپارچگی­خود در اختیار پژوهشگران پرستاری قرار دهد. در این پژوهش اگرچه به تأثیر جذب منابع انرژی که شامل طیف وسیعی از نظر نوع و ماهیت اشاره گردید؛ با این وجود مطالعات بیشتری برای شناسایی عمل مراقبین برای کمک به بازگرداندن قربانیان به سطوح بالاتر تعادل لازم است تا این نظریه را کاربردی­تر نماید. همچنین جهت توسعه این نظریه لازم است تفاوت­ها­ی شخصی، بین فردی و بیرونی افرادی که علی­رغم داشتن آسیب­های شدید­تر، تعالی و رشد بیشتری را نسبت به افراد با آسیب­های کمتر تجربه کرده ­اند، مورد بررسی عمیق­تر قرار داد.
بخش دوم
مدل سازی
هدف مطالعه در این مرحله آن است که در حد امکان با بهره گرفتن از نظریه تولید شده با ساده سازی و عینی کردن مفاهیم و ارتباطات مفهومی و همچنین ارائه­ راهبرد­های عملی در راستای هدف مذکور بتوان یک مدل کاربردی را برای بکارگیری نظریه در عمل پیشنهاد نمود. این بخش خود نیز شامل دو قسمت است. در قسمت اول ساختار مدل و در قسمت بعدی مراحل اصلی مدل شرح داده شده است.
مقدمه
مدل ^[۱۰۳] یا الگوی کار، تصویری توصیفی از کار است که به اندازه کافی وضع واقعی آن را نشان می­دهد. مدل پرستاری نیز تصویر یا نمایشی از پرستاری واقعی می­باشد(۳۳). مدلهای مفهومی پرستاری دید یا چشم انداز جامعی برای بالین پرستاری فراهم می­ کنند و ساختارهای مفهومی وسیعی هستند که دید کلی از پرستاری ایجاد می­نمایند. آنها چارچوب­هایی سازماندهی شده هستند که راهنمای تصمیم ­گیری با تفکر انتقادی در فرایند پرستاری می­باشند. مدل­ها نه تنها چارچوب هایی جهت تفکر در پرستاری هستند، بلکه ساختارهای هدایت کننده پژوهش و بالین نیز می­باشند. استفاده آنها توسط اعضای حرفه، دانشی را ایجاد می­ کند که راهنمایی برای عمل و نیز پژوهش بیشتر و رشد تئوری است. مدلهای پرستاری چارچوب­ها یا پارادا­یم­های ^[۱۰۴] علم پرستاری هستند که متاپارادایم ^[۱۰۵] شخص، محیط، سلامتی و پرستاری را در بر می­گیرند(۱۲۳).
بنابراین مدلهای پرستاری که حرفه بر اساس آنها پایه­ریزی می­ شود در برگیرنده تئوری­ها و مفاهیم آن حرفه است. تئوری­ها ومفاهیم بیانگر فلسفه، ارزش و باورها در مورد ماهیت انسان و آن چه که پرستاری سعی دارد به آن برسد است، می­باشند(۳۳). به عبارت دیگر در خصوص ارتباط بین تئوری و مدل می­توان گفت که مدل­ها ساخته می­شوند تا تئور­ی­ها را منعکس و آشکار سازند. آنها پس از تئوری­ها، برای هدایت تحقیقات شکل می­گیرند(۶۱). هر مدل از اجزاء یا عقایدی ساخته شده که باعث شناخت پرستاری و توسعه آن می شود. این اجزاء همان باورها، ارزشها، تئوری­ها ومفاهیم زیربنایی مدل هستند(۳۳). مدل­های پرستاری همچون کالاهایی هستند که به مددجویان ارائه می­شوند. همه­­ی کالاها جهت تحویل به مشتریان نیاز به وسایل خاصی دارند تا به کمک آن به مشتری تحویل داده شود . فرایند پرستاری همان وسیله­ای است که مدل پرستاری را به مددجو ارائه می­دهد. پرستاری به مثابه بسته کالایی است که ارائه می­ شود و فرایند ارزیابی، برنامه­ ریزی، اجرا و ارزشیابی فقط وسایلی هستند که به کمک آن می­توان بسته را ایمن به مددجو رساند. بدیهی است که بسته (پرستاری یا مدل پرستاری)، فرایند و محتویات اجزایی که پرستاری از آن ساخته شده را هدایت می کند(۳۳).
پرستاران بخش­های سوختگی روزانه از تعداد زیادی بیمار بطور همزمان مراقبت می­ کنند، این درحالی است که تجارب ناراحت کننده و متفاوت این بیماران نیاز به یک برنامه مراقبت فردی دارد(۷)؛ لذا گرچه پرسنل تخصصی مراقبت­های سوختگی تلاش زیادی برای کمک به سازگاری این بیماران با جراحات بسیار وسیع و کسب مجدد حداکثر عملکردها از خود نشان می­ دهند(۸)، با این وجود این تلاشها در کشور کافی نبوده(۱۲۴) و عملا مراقبت­های پرستاری بدون فرصت درک آنچه که بیماران تجربه می­ کنند، انجام می­ شود، لذا این نگرانی همیشه باقی است که جراحات فوق چه تأثیراتی بر شکل­ گیری رشد و تکامل این بیماران در سال های آتی دارد(۱۲۵) و مهم­تر از همه اینکه این افراد با وجود این همه آسیب­های تخریب کننده چگونه به نقش­ها و مسئولیت های قبلی خود باز خواهند گشت. بازگشتی که تا آخر عمر بار داغ حاصل از سوختگی را به همراه خواهد داشت (۱۲۶, ۱۲۷).
با توجه به اهمیت مدل­های پرستاری و نقش موثر آنها در حیطه­های مختلف بالین، آموزش و پژوهش و در نتیجه توسعه حرفه و همچنین نقش آنها در انعکاس و کاربردی نمودن تئوری­ها برآن شدیم به دنبال ارائه تئوری «بازگشت به خویشتن: از گسیختگی تا تعادل» به طراحی مدل مراقبتی مناسب بپردازیم.
طراحی مدل
طبق یافته­های پژوهش حاضر مشکل عمده افراد مبتلا به سوختگی در بازگشت به زندگی دوباره «گسیختگی­خود» است. این افراد درهر یک از مراحل مختلف حادثه، بستری و درمان، بازگشت به منزل، جامعه و نهایتاً بازگشت به خویشتن با انواع مختلفی از تهدید­ها شامل جسمی، روحی، روانی، معنوی و اجتماعی مواجه می­شوند که منجر به آشفتگی در احساسات، ادراک و شناخت آن­ها می­ شود. تدابیر عملی اجتماعی (حمایت­های خانوادگی و مراکز درمانی و مراکز اجتماعی) تا حدود زیادی جهت رفع مشکلات جسمی و بازگشت آن­ها به جمع، جامعه و داشتن یک زندگی عادی در اغلب موارد کمک کننده است. با این وجود استراتژی­ های مورد استفاده برای حفاظت از خود، همیشه کافی نبوده و لذا گروهی از قربانیان در پس اسکار­های عادی شده برای دیگران و زندگی که به آن خو گرفته­اند، رنجی دائمی ناشی از خود­باختگی یا احساس بدبختی، عقب­افتادگی و سرکوب آرزو­­­­ها را تجربه می­ کنند، که آن­ها را از داشتن یک زندگی معنی­دار و شاد محروم می­سازد. تداوم استفاده از مکانیسم­های خودوارسی، دگروارسی و موقعیت سنجی، حتی سال­ها بعد از عادی شدن شرایط جدید، بیانگر قانع نبودن به وضعیت موجود و تلاش برای رهایی از موقعیت حاضر است. بر این اساس طراحی مدلی فراتر از مراقبت برای بازگشت مبتلایان سوختگی به جامعه، ضرورت می­یابد. مدلی که در آن مراقبت ارائه شده نه تنها بیماران را به جامعه، که به خویشتن خویش بازگرداند. به این طریق می­توان جهت هدف­گذاری معقول و منطقی، کسب اطلاعات و مهارت­ های لازم برای کنترل و تسلط بر شرایط دنیای شخصی، بین فردی، بیرونی و همچنین ایجاد درکی تازه از معنی زندگی و احساس رضایت بیشتر به مددجویان کمک نمود.
واکر و اوانت ^[۱۰۶] معتقدند، از طریق ساخت تئوری می­توان به توصیف و توضیح مفاهیم پارادایمی (انسان، سلامتی، محیط و پرستاری) پرداخت. آنها می­افزایند، وقتی مفاهیم یا حتی گزاره­های ارتباطی در حیطه­ی پدیده­ مورد نظر وجود دارند، اما راهی برای مرتب کردن آن­ها نداریم، سنتز یا ساخت نظریه ضرورت می­یاید. هدف از سنتز نظریه نشان دادن یک پدیده توسط مجموعه ­ای از مفاهیم و عبارت مرتبط به هم است(۱۲۸). نظریه حاضر بیشتر یک فرضیه کلی را توصیف و پیش ­بینی کرده و فاقد تجویز عملکرد مناسب جهت دستیابی به هدف بازگشت به خویشتن است، لذا بکارگیری مستقیم آن نمی­تواند قابل نقد و ارزشیابی باشد. به همین منظور برای نقد تجربی ان لازم است نظریه را در قالب یک الگوی تجویزی یا بالینی که شکل عملیاتی و کاربردی آن را نشان می­دهد، طراحی نمود.
طبق نظریه واکر و اوانت مدل برای مطالعه­ یک پدیده­ ایجاد شده است و نمایشی گرافیک از نظریه است. از این رو درپژوهش حاضر جهت ساخت مدل از مراحل ساخت تئوری واکر و اوانت که دارای سه مرحله زیر است، استفاده شد:
۱- مشخص نمودن مفاهیم اصلی به عنوان پایه­ای برای ساخت تئوری
۲ انجام مروری برمتون به منظور شناسایی عواملی که با مفاهیم اصلی ارتباط دارند و مشخص نمودن ماهیت این ارتباطات.
۳ سازماندهی مفاهیم و بیانیه­ها در داخل یک کل مرتبط و نمایان ساختن پدیده مورد مطالعه بصورت مؤثر (۱۲۹).
مرحله اول
طبق یافته­های حاصل از پژوهش به شیوه گراندد تئوری؛ مفاهیم اساسی درخصوص بازگشت مبتلایان به سوختگی به جامعه بدین ترتیب مشخص گردید: «گسیختگی­خود»، «مکان­ یابی»، «تعادل» و «ماتریکس­خود».
زنده ماندن از حادثه، انتقال به بیمارستان و بستری شدن، ترخیص و ورود به منزل و پیوستن به جامعه و خویشتن خویش مراحل بازگشت بودند. «گسیختگی­خود» دغدغه اصلی، «مکان­ یابی» راهبرد اتخاذ شده توسط افراد در مراحل بازگشت و «تعادل» پیامد حاصل از این فرایند بود. «ماتریکس­خود» عوامل تأثیرگذار بر روند بازگشت را تشکیل می­داد. همه این مفاهیم درحول متغیر«خود»، فرآیندروانی- اجتماعی این تئوری بوده و لذا «بازگشت به خویشتن: از گسیختگی تا تعادل» طبقه مرکزی این تئوری را شکل داد.
مرحله دوم
در مرحله دوم محقق با مرور نسبتاً گسترده بر متون پیرامون مفهوم اصلی و چارچوب مفهومی بیان شده و مفاهیم متاپارادایمی به توصیف، تعریف و روشن­سازی این مفاهیم براساس یافته­های متون پرداخت.
در این مرحله یافته­های تئوری حاضر به عنوان یکی از متون مرتبط با بحث، مورد استفاده قرار گرفته و با یافته­های متون مرتبط دیگر تلفیق گردید. گرچه این مفاهیم با یکدیگر به گونه ­ای مرتبط بودند. اما با نگاهی ژرف­تر ارتباط عمده بین آنها حول محور «بازگشت به خویشتن: از گسیختگی تا تعادل» بود تا افراد را برای محافظت خود در برابر «گسیختگی­خود» و دست یابی به «تعادل» کمک نماید.
مرحله سوم
در مرحله سوم از یافت­های مروری بر متون، برای پردازش و ساخت اجزای اصلی مدل پرستاری یعنی پیش فرض­ها، تعریف مفاهیم، تبیین هدف و ساختار یا سیستم­های عملیاتی مدل پرستاری استفاده گردید.
از آنجا که تهدید و آشفتگی­های ناشی از سوختگی تمام ابعاد وجودی مبتلایان را تحت تأثیر قرار می­دهد و حفظ تعادل از طریق فرایند پیچیده ذهنی مکان­ یابی­خود و در بستر ماتریکس­خود صورت می­گیرد؛ در ارائه مراقبت بر اساس مدل پرستاری حاضر باید تهدید و آشفتگی جسمی، روحی- روانی، معنوی، اجتماعی و ارزشی مبتلایان در قالب عوامل موثر خود شخصی، بین­فردی و بیرونی یا همان ماتریکس­خود مورد توجه قرار گیرد. لذا مدل پیشنهادی برای کمک به این افراد باید جامع­نگر بوده و کلیت انسان را در نظر بگیرد. از این رو با توجه به اینکه ارائه مراقبت در این مدل بر اساس سه بعد شخصی، بین­فردی و بیرونی انسان، در تمام جنبه­ های جسمی، روحی، روانی، معنوی، اجتماعی و پنداشتی و در طول مدت بستری، ورود به منزل و جامعه؛ مد نظر قرار می­گیرد و هدف دست­یابی به بالاترین سطح تعادل در زندگی می­باشد، مدل حاضر «مدل مراقبت بازگشت به خویشتن» نام گرفته است. هدف غایی این مدل ارتقاء سطح رضایت درونی فرد مبتلا به سوختگی در ابعاد مختلف جسمی، روحی-روانی، اجتماعی، معنوی و پنداشتی و نهایتاً پذیرش خویشتن به عنوان یک انسان رشد یافته و متعالی است.